Aktivita ďalšieho vzdelávania

Jarisch Herxheimerova reakcia (JHR) je prechodný klinický jav, ktorý sa vyskytuje u pacientov infikovaných spirochétami, ktorí podstupujú antibiotickú liečbu. Reakcia nastáva do 24 hodín po antibiotickej liečbe spirochetových infekcií, vrátane syfilisu, leptospirózy, lymskej boreliózy a recidivujúcej horúčky . JHR sa zvyčajne prejavuje ako horúčka, zimnica, zimnica, nevoľnosť a vracanie, bolesť hlavy, tachykardia, hypotenzia, hyperventilácia, návaly horúčavy, myalgia a exacerbácia kožných lézií. Táto aktivita skúma hodnotenie a manažment JHR a skúma úlohu medziodborového tímu pri hodnotení a manažmente pacientov s týmto stavom.

Ciele:

• Identifikujte etiológiu Jarisch Herxheimerovej reakcie .
• Opíšte patofyziológiu Jarisch Herxheimerovej reakcie .
• Načrtnite typickú prezentáciu pacienta s Jarisch Herxheimerovou reakciou .
• Preskúmajte dôležitosť zlepšenia koordinácie starostlivosti medzi medziodborovým tímom na zlepšenie výsledkov u pacientov s reakciou Jarischa Herxheimera .

Získajte prístup k bezplatným otázkam s výberom odpovede na túto tému.

Úvod

Jarisch Herxheimerovu reakciu (JHR) prvýkrát opísal v literatúre Adolf Jarisch (rakúsky dermatológ) koncom 19. storočia, keď si všimol exacerbáciu kožných lézií u pacienta so syfilisom po začatí liečby ortuťovou zlúčeninou. Začiatkom 20. storočia hlásil podobný jav Karl Herxheimer (nemecký dermatológ).

JHR je prechodný klinický jav, ktorý sa vyskytuje u pacientov infikovaných spirochétami, ktorí podstupujú antibiotickú liečbu. Presnejšie povedané, reakcia nastáva do 24 hodín po antibiotickej liečbe spirochetálnych infekcií, vrátane syfilisu, leptospirózy, lymskej boreliózy a recidivujúcej horúčky. Zvyčajne sa prejavuje ako horúčka, zimnica, zimnica, nevoľnosť a vracanie, bolesť hlavy, tachykardia, hypotenzia, hyperventilácia, návaly horúčavy, myalgia a exacerbácia kožných lézií. [1] [2] JHR je akútny, samoobmedzujúci stav a je dôležité identifikovať JHR a odlíšiť ho od alergických reakcií a sepsy, ktoré môžu byť život ohrozujúce. [3] [4]

Etiológia

Syfilis je hlavnou spirochetálnou infekciou spojenou s Jarisch Herxheimerovou reakciou (JHR). Po prvom opísaní v súvislosti so syfilisom bola reakcia zaznamenaná pri iných infekciách bakteriálneho, plesňového a protozoálneho pôvodu. Niektoré z ďalších dobre hlásených infekcií spojených s JHR sú lymská choroba, recidivujúca horúčka prenášaná všami, leptospiróza a recidivujúca horúčka prenášaná kliešťami. Antibiotiká, ktoré sa najviac spájajú s rozvojom JHR, sú penicilíny, tetracyklíny a erytromycín. Novšie antimikrobiálne látky, ako sú cefalosporíny, levofloxacín, ciprofloxacín, klaritromycín, meropeném a azitromycín, môžu tiež spôsobiť JHR. [5] [6] [7] [8]

Epidemiológia

Presné frekvencie Jarisch Herxheimerovej reakcie (JHR) podľa veku, pohlavia a iných premenných nie sú dobre študované. O frekvencii ochorenia vo všeobecnej populácii ako celku sa však primerane diskutuje. Výskyt JHR pri syfilise je nasledovný: séronegatívny primárny syfilis (55 %), séropozitívny primárny syfilis (95 %) a sekundárny syfilis (95 %). Pri latentnom syfilise sa zvyčajne nepozoruje. Veľmi zriedkavo sa vyskytuje aj pri neskorom syfilise, s výnimkou pacientov trpiacich všeobecnou parézou šialenstva (GPI), nazývanou aj paralytická demencia, kde sa môže vyskytnúť u 75 % pacientov. Pri lymskej borelióze je rozsah frekvencie JHR 7 až 30 %, čo je oveľa nižšia frekvencia ako u syfilisu. U pacientov s leptospirózou liečených antibiotikami sa výskyt JHR pohybuje okolo 9 %. U pacientov s recidivujúcou horúčkou prenášanou kliešťami je frekvencia výskytu JHR 39 % v porovnaní s recidivujúcou horúčkou prenášanou všami, u ktorej je výskyt v rozsahu 37 až 100 % v závislosti od rôznych použitých antibiotík. [9] [10] [11] [12]

Patofyziológia

Napriek nedávnemu pokroku v oblasti medicíny je presný mechanizmus JHR stále nejasný a považuje sa za multifaktoriálny. Rozpad spirochéty po užití antibiotík spôsobuje uvoľnenie toxínov a cytokínov. Predpokladá sa, že JHR je spôsobená akútnou zápalovou reakciou , keď sa cytokíny a lipoproteíny dostanú do krvného obehu pacienta. JHR spôsobuje zvýšenie zápalových cytokínov počas obdobia exacerbácie, vrátane interleukínu-6, interleukínu-8 a tumor nekrotizujúceho faktora-alfa, čo vedie k rozvoju bolestí tela, horúčky, vyrážok, nevoľnosti a vracania a sčervenania. s inými príznakmi. Symptómy zvyčajne začínajú 2 hodiny od podania antibiotika a vymiznú do 24 hodín. [13] [14] [15]

Histopatológia

JHR je prechodná klinická reakcia , a preto nemá veľa špecifických histopatologických nálezov. Histopatologické nálezy v kožných léziách počas JHR ukazujú akútne zápalové zmeny (dilatácia malých krvných ciev a kapilár, dermálny edém, perivaskulárne a intersticiálne polymorfonukleárne kruhové bunky a leukocytárna infiltrácia) spolu s existujúcou syfilitickou patológiou. [16]

História a fyzika

Jarisch Herxheimerova reakcia (JHR) je často nerozpoznaná a málo hlásená. Príznaky horúčky, zimnice, bolesti tela a kožnej vyrážky sú často prítomné pred liečbou antibiotikami, takže zhoršenie symptómov po liečbe možno jednoducho prehliadnuť ako príznaky základnej infekcie. Ďalším častým dôvodom poddiagnostikovania je zámena JHR s alergiou na antibiotiká. Poskytovatelia by mali pri liečbe spirochét predvídať JHR a byť pripravení na riadne monitorovanie vitálnych funkcií a podpornú starostlivosť. Zvyčajne je klinický scenár pacienta, ktorý má horúčky, zhoršujúcu sa stuhnutosť a vyrážku niekoľko hodín po začatí liečby antibiotikami na spirochetálne ochorenie.

JHR sa vyznačuje triádou prechodných udalostí:

• Kolísanie telesnej teploty
• Vzplanutie symptómov
• Fyziologické zmeny

Kolísanie telesnej teploty sa zvyčajne prejavuje cyklami horúčky (38-41 stupňov Celzia), sprevádzané príznakmi podobnými chrípke vrátane malátnosti, bolesti hlavy a zimnice a faryngitídy, po ktorej nasleduje potenie a vymiznutie horúčky.

V štádiu vzplanutia dochádza k zhoršeniu symptómov. To sa môže líšiť v rôznych štádiách syfilisu. Pri primárnom syfilise môže byť edém a ulcerácie okolo chancre. Pri sekundárnom syfilise je výrazná vyrážka. Pri neskorom syfilise sa môže vyskytnúť exacerbácia znakov súvisiacich s rôznymi postihnutými orgánovými systémami. JHR u pacientov s general paresis of insane (GPI) sa môže prejavovať odlišne. Môže dôjsť k zhoršeniu existujúcich psychóz, kŕčov alebo fokálnych neurologických deficitov. Tí, ktorí majú tabes dorsalis, sa môžu sťažovať na zosilnenie symptómov, vrátane bleskových bolestí, zápchy a zadržiavania moču. Neskoré syfilitické lézie a postihnutie orgánov boli spojené s potenciálne smrteľnými komplikáciami počas JHR.

Fyziologické zmeny v JHR zahŕňajú vazokonstrikciu, zvýšenie krvného tlaku a hyperventiláciu, ktoré sa vyskytujú v skorej fáze reakcie . Neskôr dochádza k hypotenzii v dôsledku vazodilatácie a zníženej periférnej rezistencie.

JHR nastáva v priebehu niekoľkých hodín po podaní prvej dávky antibiotík a zvyčajne ustúpi do 24 hodín bez akéhokoľvek zásahu. Závažnosť JHR závisí od záťaže organizmu v tele. Definícia JHR by sa mohla rozšíriť z horúčky, zimnice a zintenzívnenia kožnej vyrážky tak, aby zahŕňala pľúcne zlyhanie, meningitídu, renálnu a pečeňovú dysfunkciu, poškodenie srdca, predčasné kontrakcie maternice u tehotných žien a v niektorých prípadoch zhoršenie mozgovej funkcie. [2] [13]

Hodnotenie

Jarisch Herxheimerova reakcia (JHR) je prechodný a reverzibilný stav, ktorý možno klinicky diagnostikovať správnou anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Existujú však správy o lymfopénii, polymorfonukleárnej leukocytóze a zvýšenej ESR pri laboratórnej analýze. Zvyčajne nie je potrebné žiadne vyšetrenie, ale ak sa u pacienta s rizikovými faktormi vyskytne neočakávaná reakcia na antibiotikum, potom je potrebný sérologický test na syfilis. [2] [16]

Liečba / Manažment

Mierne reakcie samy vymiznú a často spontánne vymiznú do 24 hodín. Pacient má byť liečený na príznaky a musí byť pod dohľadom. Doteraz najlepšie dôkazy z dostupných randomizovaných a kontrolovaných štúdií v prevencii JHR podporovali protilátky proti TNF-alfa a v niektorých prípadoch aj steroidy. V jednej zo štúdií bol zaznamenaný výrazne nižší nárast teploty, krvného tlaku a pulzovej frekvencie pri premedikácii TNF-alfa protilátkou. Okrem toho boli plazmatické koncentrácie interleukínu-6 a 8 významne znížené. Zatiaľ čo iné premedikácie, ako je acetaminofén, môžu zmierniť symptómy alebo trvanie JHR, samotnej reakcii sa nezabráni. Lekár by mal pacienta vopred upozorniť na možnosť reakcie . [3] [7]

Pacienti musia byť pozorne sledovaní kvôli abnormalitám vitálnych funkcií, ktoré môžu naznačovať intravenózne podávanie tekutín a inú podporu. Bola hlásená liečba ťažkej JHR súvisiacej s leptospirózou kryštaloidnou infúziou, kortikosteroidmi, vazopresormi, inotropnou podporou a prechodnou dialýzou.

U tehotných žien liečených na syfilis sa výskyt reakcie blíži k 40 %. Monitorovanie plodu je u týchto pacientov nevyhnutné, pretože sa často pozorujú opakujúce sa premenlivé spomalenia. Existujú však rôzne úvahy na zníženie rizika reakcie a zlepšenie výsledkov u pacienta, ako je výber antibiotík (napr. použitie azitromycínu ako liečby u HIV pacientov so skorým syfilisom). [12] [17]

Diferenciálna diagnostika

Keď sa u pacienta s anamnézou spirochetálnej infekcie a nedávneho užívania antibiotík prejaví horúčka a vyrážka, nevoľnosť/vracanie, zimnica, bolesť hlavy, tachykardia a často hypotenzia, alergická reakcia na antibiotiká , zhoršenie infekcie/sepsa a vírusový syndróm by sa mali považovať za dôležité. rozdiely v dôsledku podobných prezentácií. Predchádzajúce liekové reakcie, najmä na penicilín, sa majú starostlivo posúdiť. Pri alergii na penicilín sa vyskytuje generalizovaná žihľavka/podliatiny a eozinofília alebo sú v sére pacientov špecifické protilátky proti penicilínu. Príležitostne sa môže objaviť základný syfilis, keď sa u pacienta rozvinie prechodná symptomatológia JHR počas liečby antibiotikami na inú infekciu, ako je kvapavka. [2] [13] [18]

Prognóza

Zvyčajne dochádza k rýchlemu zotaveniu a liečebný cyklus sa môže obnoviť. V niektorých prípadoch môže byť Jarisch Herxheimerova reakcia život ohrozujúca, ak dôjde k výraznému poklesu krvného tlaku, čo vedie k akútnemu poškodeniu a zlyhaniu koncového orgánu. [2]

Komplikácie

Pri včasnom syfilise je reakcia len malou záťažou. Pri neskorom syfilise môže byť závažnejšia a vyžaduje si nemocničnú podpornú starostlivosť. Pri neurosyfilise môže viesť k rozvoju epilepsie alebo ložiskového neurologického deficitu. Pri celkovej paréze nepríčetných môže vyústiť do dočasnej psychózy. Pri kardiovaskulárnom syfilise môže precipitácia srdcového zlyhania a prasknutie aneuryzmy aorty viesť k náhlej smrti. Po JHR boli hlásené prípady akútnej pľúcnej hypertenzie. Pri laryngeálnej ďasni môže lokálny edém vyžadovať tracheotómiu. V neskorých štádiách tehotenstva sa odporúča sledovanie plodu. [19] [20] [21]

Odstrašovanie a vzdelávanie pacientov

Pacienti by mali byť primerane poučení o Jarischovej Herxheimerovej reakcii (JHR), vrátane jej prechodnej a benígnej povahy vo väčšine prípadov. Pacient by však mal byť riadne poučený, aby vyhľadal vyšetrenie hneď, ako sa objavia znaky JHR, ako je horúčka a vzplanutia vyrážky, v prípade, že sú potrebné urgentné opatrenia vrátane podpory tekutín a inotropie. Mali by sa s pacientom riadne porozprávať o akýchkoľvek známych alergiách na lieky. Vysokorizikovým pacientom, ako sú pacienti s neurosyfilisom a tehotné ženy, by sa malo odporučiť, aby podstúpili liečbu v ústavnom prostredí, aby sa včas zvládli potenciálne nežiaduce účinky.

Zlepšenie výsledkov zdravotníckeho tímu

Jarisch Herxheimerova reakcia (JHR) je častým javom v podskupine pacientov podstupujúcich antibiotickú liečbu spirochetálnych infekcií. Lekár by mal udržiavať vysoký index podozrenia na JHR a účinne odlíšiť všetky ostatné podobné stavy, ako je alergia na lieky, sepsa a vírusové infekcie. Všetci členovia medziodborového tímu by si mali byť vedomí a mali by byť primerane vyškolení, aby rozpoznali symptómy JHR a podľa toho konali. Manažment vážnych pacientov si vyžaduje správnu komunikáciu a koordináciu medzi viacerými špecializáciami. Zatiaľ čo JHR je zvyčajne prechodná, benígna a samoobmedzujúca, každý prípad sa musí riešiť opatrne, pretože existuje potenciál pre závažné a dokonca smrteľné komplikácie.

Kontrolné otázky

• Získajte prístup k bezplatným otázkam s výberom odpovede na túto tému.
• Kliknutím sem zobrazíte zjednodušenú verziu.
• Komentujte tento článok.

Referencie

1.

Aronson IK, Soltani K. Záhada patogenézy Jarisch- Herxheimerovej reakcie . Br J Vener Dis. október 1976; 52 (5): 313-5. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

2.

Belum GR, Belum VR, Chaitanya Arudra SK, Reddy BS. Jarisch- Herxheimerova reakcia : prehodnotená. Travel Med Infect Dis. júl-august 2013; 11 (4): 231-7. [ PubMed ]

3.

Libra MW, máj DB. Navrhované mechanizmy a možnosti prevencie Jarisch- Herxheimerových reakcií. J Clin Pharm Ther. jún 2005; 30 (3): 291-5. [ PubMed ]

4.

Miller WM, Gorini F, Botelho G, Moreira C, Barbosa AP, Pinto AR, Dias MF, Souza LM, Asensi MD, Costa Nery JA. Jarisch – Herxheimerova reakcia medzi pacientmi so syfilisom v Rio de Janeiro v Brazílii. Int J STD AIDS. 2010 december; 21 (12): 806-9. [ PubMed ]

5.

Maloy AL, Black RD, Segurola RJ. Lymská borelióza komplikovaná Jarisch- Herxheimerovou reakciou . J Emerg Med. 1998 máj-jún; 16 (3): 437-8. [ PubMed ]

6.

Webster G, Schiffman JD, Dosanjh AS, Amieva MR, Gans HA, Sectish TC. Jarischova – Herxheimerova reakcia spojená s podávaním ciprofloxacínu pri recidivujúcej horúčke prenášanej kliešťami. Pediatr Infect Dis J. jún 2002; 21 (6): 571-3. [ PubMed ]

7.

Nizič T, Velikanje E, Ružić-Sabljić E, Arnež M. Solitárny erythema migrans u detí: porovnanie liečby klaritromycínom a amoxicilínom. Wien Klin Wochenschr. júla 2012; 124 (13-14): 427-33. [ PubMed ]

8.

Tsai MS, Yang CJ, Lee NY, Hsieh SM, Lin YH, Sun HY, Sheng WH, Lee KY, Yang SP, Liu WC, Wu PY, Ko WC, Hung CC. Jarisch – Herxheimerova reakcia medzi HIV-pozitívnymi pacientmi so skorým syfilisom: terapia azitromycínom verzus benzatín penicilín G. J Int AIDS Soc. 2014; 17 (1): 18993. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

9.

Li J, Wang LN, Zheng HY. Jarisch – Herxheimerova reakcia medzi pacientmi so syfilisom v Číne. J Eur Acad Dermatol Venereol. október 2013; 27 (10): 1304-7. [ PubMed ]

10.

Bryceson AD. Klinická patológia Jarisch- Herxheimerovej reakcie . J Infect Dis. jún 1976; 133 (6): 696-704. [ PubMed ]

11.

Lopez JE, Krishnavahjala A, Garcia MN, Bermudez S. Spirochetes kliešťovej recidívy v Amerike. Vet Sci. 2016; 3 (3) [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

12.

Guerrier G, D’Ortenzio E. Jarischova- Herxheimerova reakcia pri leptospiróze: systematický prehľad. PLoS One. 2013; 8 (3):e59266. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

13.

Butler T. Jarisch- Herxheimerova reakcia po antibiotickej liečbe spirochetálnych infekcií: Prehľad nedávnych prípadov a naše chápanie patogenézy. Am J Trop Med Hyg. 11. januára 2017; 96 (1): 46-52. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

14.

Vidal V, Scragg IG, Cutler SJ, Rockett KA, Fekade D, Warrell DA, Wright DJ, Kwiatkowski D. Variabilný hlavný lipoproteín je hlavným faktorom indukujúcim TNF recidivujúcej horúčky prenášanej všami. Nat Med. 1998 december; 4 (12): 1416-20. [ PubMed ]

15.

Kaplanski G, Granel B, Vaz T, Durand JM. Jarischova- Herxheimerova reakcia komplikujúca liečbu chronickej endokarditídy Q horúčky: zvýšené hladiny TNFalfa a IL-6 v sére. J Infect. júl 1998; 37 (1): 83-4. [ PubMed ]

16.

Singh G, Jalpota YP. Jarischova- Herxheimerova reakcia v ranom štádiu syfilisu. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1995 november-december; 61 (6): 386. [ PubMed ]

17.

De Santis M, De Luca C, Mappa I, Spagnuolo T, Licameli A, Straface G, Scambia G. Infekcia syfilisom počas tehotenstva: fetálne riziká a klinický manažment. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012; 2012 :430585. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

18.

Chan DJ, Michelmore HM, Gold J. Diagnóza odhalená nezvyčajnou reakciou na terapiu kvapavkovej infekcie ceftriaxónom. Med J Aust. 21. apríla 2003; 178 (8): 404-5. [ PubMed ]

19.

Hughes GR. Jarisch- Herxheimerova reakcia a syfilitická aortitída. Br Med J. 10. februára 1968; 1 (5588): 360. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

20.

Zifko U, Lindner K, Wimberger D, Volc B, Grisold W. Jarisch- Herxheimerova reakcia u pacienta s neurosyfilisom. J Neurol Neurosurg Psychiatria. júl 1994; 57 (7): 865-7. [ bezplatný článok PMC ] [ PubMed ]

21.

Tunbridge AJ, Dockrell DH, Channer KS, McKendrick MW. Triatlonista bez dychu. Lancet. 12. januára 2002; 359 (9301):130. [ PubMed ]

Zverejnenie: Aayush Dhakal nevyhlasuje žiadne relevantné finančné vzťahy s neoprávnenými spoločnosťami.

Zverejnenie: Evelyn Sbar nevyhlasuje žiadne relevantné finančné vzťahy s neoprávnenými spoločnosťami.